Fragebogen
für Anspruchsteller

1.1 Anspruchsteller:                                           Beruf:                     

1.2 Anschrift:                                                     Tel.:                 

1.3 Konto-Nr.:                                       bei:                           BLZ:                    
  Kontoinhaber:                      

1.4 Fahrer: (Falls abweichend vom Anspruchsteller)   

2.1 Versicherungsnehmer (Schadensstifter):

2.2 Anschrift:                                                                     Tel.:                         

2.3 Versichert bei:                                                   2.4 Policen-Nr.:   

2.5 Amtliches Kennzeichen:                                2.6 Name des Fahrers:        

2.7 Anschrift des Fahrers:                                            Tel.:                     

3.1 Unfallort:
     Unfalltag:                                                         Unfallzeit:                     

3.2 Genaue Unfallschilderung: (möglichst mit Skizze)
Der Unfall ereignete sich wie folgt:

 

 

 

 

 

 

3.3 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer: (Name, Anschrift, amtl. Kennzeichen des Fahrzeugs)


 

3.4 Name und Anschrift der Unfallzeugen:


 

3.5 Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:

 


 

4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden

4.1 Was wurde beschädigt:
     

4.2 Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache:   

4.3 Gehört sie zum Betriebsvermögen: Vorsteuerabzugsberechtigt:     O    JA             O    NEIN

4.4 Art und Umfang der Beschädigung:
 

4.5 Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden:

4.6 Voraussichtliche Höhe der Wiederherstellungskosten: (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung etc.)

4.7 Voraussichtliche Reparaturdauer:

4.8 Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:                                                 
   
   Tel.:                 

4.9  Hat eine Besichtigung stattgefunden:   O   JA           O    NEIN             
ggf. durch wen:

 

4.10 Frühere Schäden; Zahl und Umfang:

5. Bei beschädigten Kraftfahrzeugen zusätzlich zu beantworten:

5.1 Fahrzeugart:               Fabrikat:                                 Typ:
 Bauj.:                          Km-Stand:                               Amtl. Kennz.:        
Fahrgestellnummer:                                                    Fahrzeugidentitätsnummer:

5.2 Wie viele Vorbesitzer sind im Kraftfahrzeugbrief eingetragen:

5.3 Durch welche Gesellschaft (Geschäftsstelle) war das Fahrzeug versichert:
Haftpflicht-Vers.: (Name, Anschrift)

     Policen-Nr.               
Vollkasko-Vers.:  O   JA       O    NEIN    Selbstbeteiligung: EUR             Policen-Nr.               
Teilkasko-Vers.:  O   JA       O    NEIN    Selbstbeteiligung: EUR              Policen-Nr.             
Rechtsschutz:     O   JA       O    NEIN     Selbstbeteiligung: EUR             Policen-Nr. 

5.4 Leasing-Fahrzeug:  O   JA       O    NEIN       Leasing-Bank:        

6. Bei Ansprüchen wegen Personenschäden

6.1 Name des Verletzten:

6.2 Anschrift:                                                                                         Tel.:                 

Geburtsdatum:                  Familienstand:                             Zahl und Alter der Kinder:    

6.1 Beruf:                              selbständig:  O  JA       O   NEIN   monatl. Nettoeinkommen:      

6.2 Name des Arbeitgebers:

6.3 Anschrift:

6.4 Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente: O  JA       O   NEIN
von wem:                                                        monatlich EUR:         

7.1 Art und Umfang der Verletzungen:

 

7.2 Sicherheitsgurt angelegt:         O  JA       O   NEIN

7.3 Krankenhausaufenthalt von:                         bis (voraussichtlich):        

7.4 Name und Anschrift des Krankenhauses:         
   
Tel.:                 

7.5 Ambulant behandelnde Ärzte:

 

7.6 Ist der Verletzte hauskrank geschrieben worden:  O  JA       O   NEIN   von:              bis:

7.7 Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:

7.8 Berufsunfall  bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit:    
                                        O  JA       O   NEIN

7.9 Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig: (Name, Anschrift)

7.10 Ist der Verletzte Renten versichert:     O  JA       O   NEIN

7.11 Bei welcher Anstalt: (Name, Anschrift)

8.  Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte dem Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskünfte erteilen:

O  JA       O   NEIN

 

 Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht.

 

                                , den _________         _______________________   
  (Ort)                                       (Datum)                           (Unterschrift)

 

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