Fragebogen
für Anspruchsteller
1.1 Anspruchsteller: Beruf:
1.2 Anschrift: Tel.:
1.3 Konto-Nr.:
bei:
BLZ:
Kontoinhaber:
1.4 Fahrer: (Falls abweichend vom Anspruchsteller)
2.1 Versicherungsnehmer (Schadensstifter):
2.2 Anschrift: Tel.:
2.3 Versichert bei: 2.4 Policen-Nr.:
2.5 Amtliches Kennzeichen: 2.6 Name des Fahrers:
2.7 Anschrift des Fahrers: Tel.:
3.1 Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
3.2 Genaue Unfallschilderung:
(möglichst mit Skizze)
Der Unfall ereignete sich wie folgt:
3.3 Andere am Unfall beteiligte
Verkehrsteilnehmer: (Name, Anschrift, amtl.
Kennzeichen des Fahrzeugs)
3.4 Name und Anschrift der
Unfallzeugen:
3.5 Welche Polizeidienststelle hat
den Unfall aufgenommen:
4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
4.1 Was wurde beschädigt:
4.2 Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache:
4.3 Gehört sie zum Betriebsvermögen: Vorsteuerabzugsberechtigt: O JA O NEIN
4.4 Art und Umfang der Beschädigung:
4.5 Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden:
4.6 Voraussichtliche Höhe der Wiederherstellungskosten: (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung etc.)
4.7 Voraussichtliche Reparaturdauer:
4.8 Die beschädigte Sache kann
besichtigt werden bei:
Tel.:
4.9 Hat eine Besichtigung
stattgefunden: O JA
O NEIN
ggf. durch wen:
4.10 Frühere Schäden; Zahl und Umfang:
5. Bei beschädigten Kraftfahrzeugen zusätzlich zu beantworten:
5.1 Fahrzeugart:
Fabrikat:
Typ:
Bauj.:
Km-Stand:
Amtl. Kennz.:
Fahrgestellnummer:
Fahrzeugidentitätsnummer:
5.2 Wie viele Vorbesitzer sind im Kraftfahrzeugbrief eingetragen:
5.3 Durch welche Gesellschaft
(Geschäftsstelle) war das Fahrzeug
versichert:
Haftpflicht-Vers.: (Name, Anschrift)
Policen-Nr.
Vollkasko-Vers.: O JA
O NEIN Selbstbeteiligung: EUR
Policen-Nr.
Teilkasko-Vers.: O JA
O NEIN Selbstbeteiligung: EUR
Policen-Nr.
Rechtsschutz: O JA
O NEIN Selbstbeteiligung: EUR
Policen-Nr.
5.4 Leasing-Fahrzeug: O JA O NEIN Leasing-Bank:
6. Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
6.1 Name des Verletzten:
6.2 Anschrift: Tel.:
Geburtsdatum: Familienstand: Zahl und Alter der Kinder:
6.1 Beruf: selbständig: O JA O NEIN monatl. Nettoeinkommen:
6.2 Name des Arbeitgebers:
6.3 Anschrift:
6.4 Bezieht der Verletzte
unabhängig von diesem Unfall eine Rente: O JA O NEIN
von wem:
monatlich EUR:
7.1 Art und Umfang der Verletzungen:
7.2 Sicherheitsgurt angelegt: O JA O NEIN
7.3 Krankenhausaufenthalt von: bis (voraussichtlich):
7.4 Name und Anschrift des
Krankenhauses:
Tel.:
7.5 Ambulant behandelnde Ärzte:
7.6 Ist der Verletzte hauskrank geschrieben worden: O JA O NEIN von: bis:
7.7 Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:
7.8 Berufsunfall bzw. ereignete
sich der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit:
O JA O NEIN
7.9 Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig: (Name, Anschrift)
7.10 Ist der Verletzte Renten versichert: O JA O NEIN
7.11 Bei welcher Anstalt: (Name, Anschrift)
8. Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte dem Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskünfte erteilen:
O JA O NEIN
Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht.
, den _________
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(Ort)
(Datum)
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DOLD
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